剖宫产疗程与子宫内膜异位症的关系不一般

概述

卵巢粘液异位症（endometriosis，EMs）是育龄妇女最最少见的疾病之一，不良影响育龄女性的穷困准确性。圆锥瘢痕卵巢粘液异位症（scar endometriosis）有时候继发于外科开刀，是由于开刀操纵将卵巢粘液带至圆锥直接耕作所致，原属医源性耕作［2］。最少见的致使瘢痕指甲内异症的神经外科开刀操纵之外剖宫产、均卵巢开刀练成、卵巢囊肿剔除练成等，甚至脊柱侧切指甲及脊柱镜脊柱注射孔指甲［3-5］。而剖宫产开刀是致使开刀圆锥指甲卵巢粘液异位症（cesarean section scar endometriosis，CSE）的最主要锥状况。本土学练成界吴珍珍等［6］研究成果结果显示，浸润卵巢粘液异位症发尘中都有63.04%为剖宫产开刀病例，而国外一项随访断断续续25年的回顾性研究成果则结果显示此比例为63.8%［7］。

由于CSE生育率较极低，大多数典籍为小取样回顾性研究成果，各中都心新闻报道生育率差异性相当大。在此之同一时间新闻报道剖宫产圆锥卵巢粘液异位症的暴发率为0.2%～0.45%，而一项来自瑞典的大取样同一时间瞻性研究成果纳入剖宫产发尘共约709 090例［8］，随访18年后挖掘出受试者卵巢粘液异位症各个不足之处生育率为0.6%（HR 1.8，95%CI 1.7～1.9），而剖宫产圆锥指甲卵巢粘液异位症的生育率则为0.1%。CSE通最往常剖宫产练成后1～5年浮现，平均中风时间约为30个月，但亦有甚者在剖宫产练成后20余年才中风［9-10］。而本土学练成界研究成果数据若有CSE中风平均时间为3.95年（95%CI 2.43～6.43年）［7］。

CSE中风选择性

卵巢粘液异位症的中风锥状况目同一时间仍不清楚，邻多达地区较为普遍的卵巢粘液异位症中风选择性有卵巢粘液耕作论点、淋巴及脊柱播散论点、循环系统上皮化生论点、免疫论点、遗传状况等。对于CSE而言，多数研究成果者普遍认为医源性的具有活性的卵巢粘液耕作在开刀瘢痕指甲是其直接锥状况。剖宫产开刀过程中都，此番普遍认为致使粘液耕作的锥状况有如下几不足之处：（1）未充份保障好剖宫产圆锥，脱落的卵巢粘液破洞随开刀操纵存留在开刀圆锥。（2）练成者未待十二指肠自然移去便手工移去十二指肠，致使大量粘液破洞脱落。（3）清理宫腔动作蛮横，同一白纸重复适用。（4）后背卵巢时指尖穿透粘液均层或后背卵巢指尖常用后背浸润圆锥。以上锥状况使这些具有活性的粘液上皮及间质于圆锥指甲细菌感染、定植，且新鲜的浸润圆锥创面有利于粘液线粒体成功耕作，在精子内分泌的焦虑下，转变成粘液异位脊柱。早在1956年，美国政府学练成界Ridley等［11］在受试数以千计的浸润上耕作正最常迟于血中都的卵巢粘液，推论90～180d后挖掘出浸润耕作指甲有卵巢粘液异位症鳞锥状的转变成，此实验结果充份地支持了Sampson的耕作论点。

然而，耕作论点极为用解释CSE鳞锥状可以浮现在远离剖宫产开刀瘢痕指甲的情况［12］，淋巴及脊柱播散论点可以多余解释这一点。目同一时间，许多研究成果普遍认为，良性的卵巢粘液线粒体具有恶性线粒体一样的生物学特性，它可以侵入卵巢肌层或肌束间的淋巴管及消化道，随后向邻多达人体器官、外阴淋巴结转移及远处转移。另外，郎景和院士设想的“在位粘液决定论”普遍认为卵巢粘液异位症的暴发与否取决于发尘在位粘液的特性。此论点可以解释剖宫产开刀圆锥被卵巢粘液破洞废料在实际操纵中都较为最少见而CSE生育率却极为高。以上论点均不用完均解释CSE的中风选择性，此番普遍认为CSE是多种中风选择性的综合结果。

CSE的病人

3.1 发尘与体征 剖宫产圆锥指甲卵巢粘液异位症最常具有相比较临床平庸，剖宫产练成后圆锥瘢痕处头痛，头痛与迟于周期具体，经后头痛可缓解，严重时可平庸为持续性头痛；触诊可扪及触痛脊柱，随中风时间更加长脊柱可日益变小，且有时候迟于期脊柱变小，经后可略显变大。个别案例内异症鳞锥状穿透脸部浮现破溃，可平庸为周期性的鳞锥状出血。多数发尘可根据上述发尘与体征中风CSE，临床上仍需与臀部圆锥疝、指尖肉芽肿、表皮脂肪发尘、纤维发尘、软一个组织肉发尘、神经纤维发尘甚至转移癌相识别。

3.2 影像学检查和 CSE的影像学检查和之外成像及MRI。成像病人最常作为CSE正因如此检查和伎俩，其成像特征平庸为剖宫产瘢痕处表皮前提上小点极低水声肿物，边缘圆形斯塔夫基锥状，一处可见不清晰强水声环，最常诱发腹直肌表皮组织则有，实际上多见小的液性坑穴；彩色该系统结果显示肿物实际上点锥状或条锥状血流信号。上述特征是由于内异症鳞锥状在精子内分泌调控下周期性出血，焦虑脊柱一处一个组织并产生尘性反应，重复增生致使脊柱一处小点增生，所以，成像平庸为斯塔夫基征及强水声环。特征性成像平庸转化相比较临床发尘，较易做出剖宫产圆锥指甲卵巢粘液异位症的病人。然而，成像对辨别鳞锥状浸润深度有一定的局限性。对于椭圆形超过4cm的CSE鳞锥状此番建议练成同一时间能用MRI顺利完成充份评量［13］，具体浸润深度及覆盖范围，能避免练成中都损伤外阴人体器官，辨别鳞锥状开刀后浸润肥大否无需补片或棘刺放射治疗。

3.3 细针脊柱注射线粒体学检查和 细针脊柱注射线粒体学检查和（fine needle aspiration cytopathology，FNAC）可主要用途练成同一时间病人。Medeiros等［14］研究成果指出，能用FNAC练成同一时间病人浸润内异症是安均、论点上的，对于性质相符的浸润包块有识别主导作用，并能也就是说恶性发尘。但也有学练成界普遍认为，高血压转化影像学CSE病人率高，脊柱注射线粒体解剖检查和极为必要，甚至有学练成界普遍认为意味著增加中风风险。此番普遍认为，如CSE存在病人难于或者不也就是说CSE恶变时，破例行FNAC检查和，以具体病人。

CSE的放射治疗

剖宫产圆锥指甲卵巢粘液异位症一旦中风应行开刀放射治疗，药品放射治疗尚无具体的循证医学证据支持，其他放射治疗伎俩仍待更加多的同一时间瞻性研究成果证实其系统性及安均性。

4.1 开刀放射治疗 开刀放射治疗是剖宫产圆锥指甲卵巢粘液异位症正因如此放射治疗步骤，随着发尘更加长，CSE鳞锥状日益变小并向一处一个组织践踏，开刀难度自此变小，因此，具体病人CSE后应尽快开刀。开刀时机建议选择在迟于期或迟于刚结束时，此时鳞锥状较经同一时间变小，容易触摸，国界更加清晰，更加容易从根本上开刀鳞锥状。练成同一时间应该根据鳞锥状大小及影像学检查和评量浸润表皮组织则有深度，辨别鳞锥状开刀后表皮组织肥大情况，做到补片或棘刺复制的具体准备好。CSE鳞锥状最常累及腹直肌及其表皮组织，甚至累及壁层脊柱，与一处一个组织转变成颗粒细菌感染，国界不清，大多数学练成界普遍认为，开刀切缘相距鳞锥状将多达1cm为安均国界［15］。

对于较小（椭圆形小于5cm）、表浅的CSE鳞锥状，可直接沿着包块上方脸部切下，慎重探查包块，能避免切下鳞锥状致使新鳞锥状耕作，相距包块国界外1cm清晰开刀鳞锥状；对于鳞锥状相当大（椭圆形小于5cm）、所在位置3处腹直肌表皮组织者，破例按原剖宫产瘢痕切下脸部，缩小浸润圆锥，充份暴露鳞锥状清晰开刀，留意细致后背脂肪层，能避免死腔存留，必要时留置隔水管或隔水条；表皮组织肥大相当大（超过5cm2 ）或表皮组织后背张力相当大时，予补片修补表皮组织肥大［16］。

4.2 药品放射治疗 尽管多达年来卵巢粘液异位症的药品放射治疗拿到很大进展，但CSE的药品放射治疗各个不足之处效果不佳，存在极少争议，放射治疗方案及药品选择等具体典籍新闻报道不多。药品放射治疗如孕内分泌、达那唑、促性腺内分泌释放内分泌对乙酰氨基酚（GnRH-a）等可以在一定层面上缓解发尘发尘，但中风后前提最终中风。此番普遍认为，对于鳞锥状相当大、开刀难于的发尘可练成同一时间给予3～6周期GnRH-a变大鳞锥状后开刀。但如何个体化、合理用药仍待促使研究成果。CSE练成后中风率极低，练成后不破例药品放射治疗。

4.3 其他放射治疗 多达年来有研究成果能用高强度聚焦成像（HIFU）作为一种新放射治疗伎俩能常用剖宫产圆锥指甲卵巢粘液异位症中都，初步研究成果结果显示了其良好的安均性及系统性［17］。Bozkurt等［18］在成像引导上行线浸润内异症无水乙醇麻醉练成亦拿到显著效果。但以上步骤病例数目有限，安均性、远期仍需促使探索。

CSE的预防

剖宫产圆锥指甲卵巢粘液异位症的病人和放射治疗极为难于，但中风选择性相符，临床上要做到预防措施，之外：（1）做到孕期教育，恰当掌握剖宫产指征，提高神经外科医师助产技练成，降极低剖宫产率，从源头上减少其暴发。（2）剖宫产开刀过程中都留意操纵细节，转到脊柱后切下卵巢同一时间，予脏白纸保障浸润圆锥。（3）尽量减少宫腔操纵，清理宫腔的白纸能避免触碰开刀圆锥，用后即弃不再练成中都继续适用。（4）后背卵巢的指尖不得常用后背浸润圆锥。（5）关腹时不建议脊柱及表皮组织一起后背，留意解剖层次，留意不想把脊柱带进表皮组织层。（6）表皮组织层后背完成后予生理盐水慎重去除开刀圆锥，能避免卵巢粘液耕作。（7）全力提倡哺乳期，推迟迟于复潮意味著对减少CSE中风有益。

多达20年来必先剖宫产率圆形上升趋向，加之随着二孩政策开放，高龄产妇增多，预想剖宫产率会促使上升，CSE将在临床上更加为最少见，格外造成广大神经外科医生的重视。